Заявление о преступлении

Начальнику

[наименование территориального подразделения МВД]
[ФИО начальника (если известно)]
[адрес подразделения]

От: [ФИО заявителя полностью]
Дата рождения: [число, месяц, год]
Адрес регистрации: [полный адрес]
Адрес фактического проживания: [полный адрес]
Контактный телефон: [номер]
Документ, удостоверяющий личность: [наименование, серия, номер, кем и когда выдан]

ЗАЯВЛЕНИЕ
о преступлении

[Указать дату и время происшествия] в [указать место происшествия] произошло следующее: [кратко и чётко изложить суть произошедшего — что, где, когда, при каких обстоятельствах; кто причастен (если известно); какой ущерб причинён (материальный, физический и т. п.)].

В действиях [ФИО лица или описание лица, если неизвестно] усматриваются признаки преступления, предусмотренного ст. [указать статью УК РФ, если известно] УК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 140, 141, 144, 145 УПК РФ,

ПРОШУ:

• Провести проверку по изложенным фактам.
• При наличии оснований возбудить уголовное дело и привлечь виновное лицо к ответственности.
• Направить мне уведомление о принятом решении по адресу: [указать адрес для корреспонденции].

Об уголовной ответственности по ст. 306 УК РФ за заведомо ложный донос предупреждён(а).

[Дата]

[Подпись] [Расшифровка подписи (ФИО)]